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特定医療費(指定難病)の償還請求手続き

更新日:2019年11月18日

A.医療費の償還請求手続きについて

申請から認定までに医療費を支払われた方へ

 特定医療費(指定難病)支給認定申請を認定しましたら、「医療受給者証」及び「自己負担上限額管理票」とともに「特定医療費(指定難病)請求書・特定医療費(指定難病)証明書」を送付します。
 この請求書・証明書は、受給者証の有効期間初日から受給者証が届くまでの間に、今回認定された指定難病の医療を受療され、医療保険制度により負担された3割から1割の患者負担額と医療受給者証に記載された自己負担上限額との差額を還付するための用紙です。
 なお、医療費のご負担が自己負担上限額を超えていない場合でも、医療保険制度により3割負担された方は2割まで減額されるため、差額の医療費を請求することができます。

認定を受けているが、医療費を立て替えられた場合

 指定難病の認定は受けているが、月額自己負担上限額の変更があり、変更の手続き後、新しい受給者証が交付されるまでに受診されて医療費を立て替えた場合等で、月ごとの自己負担上限額を超えて指定医療機関で医療費をご負担された場合は、医療費を請求することができます。
なお、医療費のご負担が自己負担上限額を超えていない場合でも、医療保険制度により3割負担された方は2割まで減額されるため、差額の医療費を請求することができます。
 ●特定医療費(指定難病)の請求ができるのは、高額療養費までの金額です。高額療養費の請求はご加入の医療保険にお問合せください。
 ●生活保護受給中の方で、認定までの間に、医療扶助・介護扶助を受けられていた場合の手続きは、担当のケースワーカーにご相談ください。

B.特定医療費(指定難病)請求書・証明書の提出・償還払いの流れ

1.請求しようとする月にかかった指定難病に係るすべての医療費及び介護保険サービス費の「特定医療費(指定難病)証明書」の用紙を指定医療機関に提出して記入してもらってください。(有効期間内に特定医療費(指定難病)を受領された証明をもらってください。)
※複数の指定医療機関(病院、診療所、薬局及び訪問看護ステーション)での証明が必要な場合は、証明書をコピーして各指定医療機関に提出してください。(各指定医療機関ごとの証明が必要です。
※指定医療機関で受け取られた領収書の対象が医療受給者証に記載の認定機関内のもので、診療明細書に記載があり領収印の押されたものは医療費証明書に代えて使用できます。(領収書の返却が必要な場合は、その旨を記載したメモと返信用封筒を同封してください。)

2.指定医療機関で記入された証明書が手元に返ってきましたら、「特定医療費(指定難病)請求書」を記入してください。

3.「自己負担上限額管理票」のコピーをとってください。
(請求月について、記入がない場合は不要です。)

4.請求書・証明書の提出先
 〒590‐0078
 堺市堺区南瓦町3番1号(堺市役所本館6階)
 堺市保健所 保健医療課 指定難病係 償還払い担当
 TEL:228‐7582 FAX:222‐1406

なお、書類不備の場合は指定医療機関や請求者へ提出書類をご確認いただくため、返送することがあります。そのため振り込みまで時間を要する場合がありますのでご了承ください。請求手続き後、支給決定額は「堺市特定医療費(指定難病)支給決定通知書」にて通知し、指定の口座に振り込みます。
【お支払いについてのご注意】
・指定難病にかかる保険適用分の医療費が請求(助成)対象です。(入院個室料・食事代・診断書料などは対象外です。)
・指定医療機関以外で行われたものは対象外です。(例:施術所でのはり・きゅう及びあん摩・マッサージや治療用装具等)

C.特定医療費(指定難病)請求書・証明書の様式

記入上の注意

「〇〇年から〇〇年〇〇月分(〇か月)の特定医療費(指定難病)を次のとおり請求します。」欄、「支給決定額」欄は記入不要です。
受給者氏名欄には受給者氏名・受給者番号を記入してください。請求者(申請者と同じ)欄に請求者の氏名・住所・電話番号・請求者の振込先銀行名・口座番号等を記入の上押印してください。押印する印鑑は認印でかまいません。
 ※振込先の口座は必ず請求者名義の口座にしてください。
 ※記入内容を訂正される場合は必ず二重線を引き、訂正印を押印してください。

特定医療費(指定難病)請求書

特定医療費(指定難病)証明書

※下記の全てを満たす場合は、特定医療費(指定難病)証明書に代えて、指定医療機関が発行した領収書(原本)を提出することができます。

 ・指定医療機関が発行したもので、領収印が押印されているもの。

 ・指定難病以外の治療等が含まれていないもの。

 ・受給者証の有効期間外の期間が含まれていないもの。

なお、領収書の返却が必要な場合は、返信用切手を貼った封筒を同封してください。

D.請求書・証明書の提出先・問合せ先

〒590‐0078
 堺市堺区南瓦町3番1号(堺市役所本館6階)
 堺市保健所 保健医療課 指定難病係 償還払い担当
 TEL:228‐7582 FAX:222‐1406

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このページの作成担当

健康福祉局 健康部 保健所 保健医療課
電話:072-228-7582 ファックス:072-222-1406
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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