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予防接種の間違いについて

更新日:2018年5月10日

予防接種時の間違い報告について

 本市が実施する予防接種事業は、保健センターで実施しているBCG予防接種を除いて、市内の指定医療機関で実施しています。
 小児における予防接種は、特に乳幼児期に接種が集中しており、また、ワクチンの種類によって接種間隔や接種回数が異なっていることから、ときに予防接種に関する間違い(誤接種)が生じるおそれがあります。

 国の定める定期接種実施要領において、市町村長は、予防接種に係る間違いの発生防止に努めるとともに、間違いの発生を迅速に把握できる体制をとり、万が一、誤った用法用量でワクチンを接種した場合や、有効期限の切れたワクチンを接種した場合、血液感染を起こしうる場合等の重大な健康被害につながるおそれのある間違いを把握した場合には、厚生労働省健康局健康課に速やかに報告することとされています。
 なお、接種間隔の誤りなど、直ちに重大な健康被害につながる可能性が低い間違いについては、毎年4月1日~翌年3月31日までに発生した間違いを取りまとめ、翌年4月30日までに厚生労働省健康局健康課に報告することとされています。

有効期限の切れたワクチンの接種

 平成30年5月、市が予防接種事業を委託している市内の医療機関からの連絡により、有効期限の切れたワクチンを使用した事例が判明しました。重大な健康被害につながるおそれのある間違いとして、厚生労働省に報告を行いました。
 なお、現在のところ当該事例による健康被害は報告されておりません。

原因

 医療機関でのワクチンの期限確認等の管理が不十分であったことと、接種時におけるワクチンの有効期限の確認不足です。

市の対応

 当該医療機関に対し、被接種者の健康状態の観察及び今後の対応について指導を行いました。
 また、再発防止のため予防接種を委託している市内の全医療機関へ情報提供を行い、ワクチン接種前の有効期限の確認や誤接種防止について注意喚起を行います。

過去の予防接種間違いの態様別の内訳

 平成29年度に市が把握した予防接種時の間違いについては以下のとおりです。

 なお、これまでのところ健康被害は確認されておりません。

間違いの態様

間違い
件数

前年度
件数

1.接種するワクチンの種類を間違えてしまった。(2.を除く)    
2.対象者を誤認して接種してしまった。    
3.不必要な接種を行ってしまった。(ただし任意接種だとしても、医学的に妥当な説明と同意に基づくものであれば含めない) 1  
4.接種間隔を間違えてしまった。(間隔を短くしてしまったあるいは長くしてしまった) 6 12 
5.接種量を間違えてしまった。    
6.接種部位・投与方法を間違えてしまった。    
7.接種器具の扱いが適切でなかった。(8.を除く) 1  
8.既に他の対象者に使用した針を使う等、接種器具の適切でない取り扱いのうち、血液感染を起こしうるもの。    
9.期限の切れたワクチンを使用してしまった。    
10.凍らせてしまう、冷蔵されていなかった等、不適切な保管をされていたワクチンを使用してしまった。    
11.その他 (対象年齢到達前に接種してしまった) 1 3 
合計 9 15

このページの作成担当

健康福祉局 健康部 保健所 感染症対策課
電話:072-222-9933 ファックス:072-222-9876
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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