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診療所に関する許可・届出等の様式

更新日:2024年4月19日

診療所に関する様式一覧

 診療所に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。


様式1 診療所開設届出書(医師開設)(PDF:217KB) 診療所開設届出書(医師開設)(ワード:104KB) 記載要領(PDF:235KB)
様式2 診療所開設許可申請書(非医師(法人等)開設)(PDF:131KB) 診療所開設許可申請書(非医師(法人等)開設)(ワード:59KB) 記載要領(PDF:180KB)
様式3

診療所開設届出書(非医師(法人等)開設)(PDF:113KB)

診療所開設届出書(非医師(法人等)開設)(ワード:65KB) 記載要領(PDF:144KB)
様式4-1-A

診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書(PDF:240KB)

診療所(病床設置・病床数変更・病床種別変更・従業者定員変更・構造設備変更)許可申請書(ワード:113KB)

記載要領(PDF:189KB)
様式4-1-B 診療所(病床設置・病床数変更・構造設備変更)許可申請書【増床】(PDF:216KB) 診療所(病床設置・病床数変更・構造設備変更)許可申請書【増床】(ワード:99KB) 記載要領(PDF:206KB)
様式4-2-A 診療所構造設備使用許可申請書(PDF:135KB) 診療所構造設備使用許可申請書(ワード:89KB) 記載要領(PDF:152KB)
様式4-2-B 診療所構造設備使用許可申請書【増床】(PDF:135KB) 診療所構造設備使用許可申請書【増床】(ワード:92KB) 記載要領(PDF:153KB)
様式4-3 特例病床(設置・増床・減床)届出書(PDF:133KB) 特例病床(設置・増床・減床)届出書(ワード:63KB) 記載要領(PDF:101KB)
様式4-4 診療所病床減床届出書(PDF:104KB) 診療所病床減床届出書(ワード:53KB) 記載要領(PDF:102KB)
様式5 診療所管理者設置許可申請書(医師開設)(PDF:94KB) 診療所管理者設置許可申請書(医師開設)(ワード:40KB) 記載要領(PDF:140KB)
様式6 診療所2か所管理許可申請書(PDF:169KB) 診療所2か所管理許可申請書(ワード:63KB) 記載要領(PDF:142KB)
様式7 診療所専属薬剤師設置免除許可申請書(PDF:103KB) 診療所専属薬剤師設置免除許可申請書(ワード:37KB) 記載要領(PDF:103KB)
様式8 診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(非医師(法人等)開設)(PDF:201KB) 診療所開設許可事項中一部変更許可申請書(非医師(法人等)開設)(ワード:95KB) 記載要領(PDF:129KB)
様式9 診療所開設許可・届出事項中一部変更届出書(非医師(法人等)開設)(PDF:134KB) 診療所開設許可・届出事項中一部変更届出書(非医師(法人等)開設)(ワード:61KB) 記載要領(PDF:122KB)
様式10 診療所開設届出事項中一部変更届(医師開設)(PDF:160KB) 診療所開設届出事項中一部変更届(医師開設)(ワード:188KB) 記載要領(PDF:188KB)
様式11 診療所管理者変更届出書(非医師(法人等)開設)(PDF:118KB) 診療所管理者変更届出書(非医師(法人等)開設)(ワード:59KB) 記載要領(PDF:126KB)
様式13 診療所廃止届出書(PDF:80KB) 診療所廃止届出書(ワード:36KB) 記載要領(PDF:81KB)
様式14 診療所休止届出書(PDF:65KB) 診療所休止届出書(ワード:35KB) 記載要領(PDF:80KB)
様式15 診療所再開届出書(PDF:69KB) 診療所再開届出書(ワード:34KB) 記載要領(PDF:76KB)
様式16 診療所開設者(死亡・失そう)届出書(医師開設)(PDF:82KB) 診療所開設者(死亡・失そう)届出書(医師開設)(ワード:38KB) 記載要領(PDF:83KB)
参考様式 法人代表者変更届出書(非医師(法人等)開設)(PDF:77KB) 法人代表者変更届(非医師(法人等)開設)(ワード:37KB) 記載要領(PDF:76KB)

 診療所の開設・構造変更等にあたっては、必要に応じ保健所に事前相談をし、計画内容や書類作成方法についての助言・指導を受けてください。
 また、本市では将来にわたって安全・安心な医療提供体制の確保を検討していくにあたり、新規に診療所を開設される皆さまに地域医療への協力にかかる意向書の提出をお願いしています。意向書の提出は、医療法に基づく義務ではありませんが、趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますようお願いします。
 地域医療への協力に関する意向書の提出については大阪府外来医療計画ページをご参照ください。

診療所の巡回健診に関する様式一覧

 診療所の巡回健診に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

エックス線装置等に関する様式について

 エックス線装置等に関する届出の様式は、大阪府のエックス線装置等の届出様式のサイトよりダウンロードすることができます。

・各様式の「大阪府 保健所様」の箇所を「堺市保健所長様」に変更して使ってください。
・「管理者氏名」には診療所の管理者の氏名を記入してください。

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健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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