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病院に関する許可・届出等の様式

更新日:2022年12月15日

病院に関する様式一覧

 病院に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。

 病院の構造変更等にあたっては、必要に応じ保健所に事前相談をし、計画内容や書類作成方法についての助言・指導を受けてください。

病院の巡回健診に関する様式一覧

 病院の巡回健診に関する許可・届出等の様式は、以下よりダウンロードすることができます。 

様式5

病院巡回健診実施計画書(PDF:100KB)
別紙(PDF:97KB)

病院巡回健診実施計画書(ワード:43KB)
別紙(ワード:50KB)

様式6

病院巡回健診実施報告書(PDF:100KB)
別紙(PDF:97KB)

病院巡回健診実施報告書(ワード:42KB)
別紙(ワード:52KB)

堺市内にある病院が、大阪府内において巡回健診を実施する場合は、あらかじめ様式5「病院巡回健診実施計画書」を2部提出してください。 実施後は、翌月10日以内に様式6「病院巡回健診実施報告書」を2部提出してください。

エックス線装置等に関する様式について

 エックス線装置等に関する届出の様式は、大阪府のエックス線装置等の届出様式のサイトよりダウンロードすることができます。
・各様式の「大阪府 保健所様」の箇所を「堺市長様」に変更して使ってください。
・「管理者氏名」には病院の管理者の氏名を記入してください。

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このページの作成担当

健康福祉局 保健所 保健医療課

電話番号:072-228-7582

ファクス:072-222-1406

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館6階

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