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堺市
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変更届(訪問介護・介護予防訪問サービス)(堺市内の事業所)

更新日:2019年5月20日

このご案内は堺市内の事業所向けです。堺市外の介護予防訪問サービス事業所はこちらをご覧ください。

訪問介護・介護予防訪問サービス

届出について

届出の期限は変更日から10日以内となっています。
次の「提出書類及び届出方法」を参照のうえ、速やかに届け出てください。

(1)提出方法が郵送のもの

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市介護事業者課へ送付してください。
受け付けた旨の通知が必要な場合は、宛先を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
提出方法が来庁のものと同時に届け出る場合は、来庁のものと一緒に提出することも可能です。

(2)提出方法が来庁のもの

事前に電話で日時をご予約の上、持参してください。

※提出方法が郵送となっているものを来庁でご提出される場合も、事前に電話で日時を予約してください。

提出書類及び届出方法

(1)変更届出書(様式第69号の3)【訪問介護】
(2)堺市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者変更届出書(様式第3号)【介護予防訪問サービス】 
※訪問介護及び介護予防訪問サービスを一体的に実施している事業所においては、それぞれの変更届出書の提出が必要となります(添付書類は1部で可)。
(3)添付書類(以下のとおり)

※事業所番号単位での届出となります。
同一事業所番号で複数事業を実施している場合は変更届は1枚にまとめて記載が可能です。この場合、添付書類は1部のみの提出で可とします。

  • 内容によっては必要となる書類が変わることがあります。
  • 資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。
  • 書類の様式は、様式集に掲載しているものを使用してください。

添付書類一覧

変更する事項 添付書類 留意点 提出方法
事業所の名称
  • 指定に係る記載事項(付表7)

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

来庁
事業所の所在地(堺市内での移転)
  • 指定に係る記載事項(付表7)
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)
  • 案内図
  • 申請者(法人)所有の事業所でない場合は賃貸借契約書等の写し

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。
※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。

市外へ移転する場合は、本市への廃止届と、移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。
現在の所在地から別の区へ移転する場合は、事業所番号が変わりますので、事前にご相談ください。
区画整理等により住居表示が変更になった場合も変更届が必要となります。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。
移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

来庁
事業所の電話番号・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表7)
変更届(様式第69号の3または様式第3号)の「変更があった事項」は「その他」に○をつけてください。 郵送
専用区画等の変更
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

来庁
介護給付費算定に係る体制(加算項目)

介護給付費算定に係る体制(加算)に関する届出をご覧ください。

算定開始月…
15日までの届け出・翌月1日から
16日以降の届け出・翌々月1日から
介護職員処遇改善加算は提出月の翌々月から
 ただし、体制について加算を算定できない状況が生じた場合に加算を取り下げる(減算を適用する)場合は、その時点から

来庁
管理者の氏名及び住所、電話・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表7)
  • 誓約書(参考様式9-3)
  • 組織体制図(他の業務と兼務する場合のみ)
  • 雇用関係がわかる書類(写し)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更、及び電話・ファックス番号変更のみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表7)
管理者の電話・ファックス番号の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。ただし、住所移転に伴い電話・ファックス番号の変更が生じた場合や、別事業所の新規指定申請時や更新申請時に変更がある場合には、併せて届出を行ってください。 郵送
サービス提供責任者の氏名及び住所
  • 指定に係る記載事項(付表7)
  • サービス提供責任者経歴書(参考様式2-2)
  • 資格を証する書類の写し
  • 雇用関係がわかる書類(写し)

※以下の場合にも変更届が必要となります。
(1)婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示変更等による住所変更のみの場合
(2)退職等によりサービス提供責任者数が減少するのみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表7)

サービス提供責任者の数に増減があった場合、運営規程の変更も必要となる場合があります。運営規程の項目もご参照ください。
※ サービス提供責任者の配置基準
利用者の数が40人又はその端数を増すごとに1人以上の者をサービス提供責任者としなければならない。:A

・利用者の数は、前3月の平均値。通院等乗降介助のみ利用者は0.1人として計算。・障害者自立支援法における居宅介護等(居宅介護、同行援護、行動援護または重度訪問介護)の指定を受ける場合はその利用者も含む。(ただし、利用者40人につき重度訪問介護の利用者が10人以内の場合に限る。)また、訪問介護のみで判断したときに基準を満たしていることが必要です。・利用者40人を超える事業所については、常勤換算方法(非常勤職員の登用を一定程度可能とすること。)とすることができます。

(1)利用者が40人超200人以下の場合:上記Aで求めた人数から1を減じた数以上
(2)利用者が200人超の場合:上記Aで求めた人数×3分の2(1の位に切り上げ)以上

郵送
運営規程

(1)営業日・営業時間
(2)サービス提供日・時間
(3)通常の実施地域
(4)利用料金(実施地域以外の交通費)
(5)サービス提供責任者の増減
(6)訪問介護員の増減※1
(7)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(8)その他

  • 指定に係る記載事項(付表7)

※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1訪問介護員数の変更があった場合でも、その度の届出は不要です。管理者・サービス提供責任者の届出時に併せて届出てください。但し、指定基準を満たさなくなる場合は、休廃止等の届け出が必要です。

郵送

例) 新旧対照表

変更前 変更後
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。

法人情報の変更

提出書類及び届出方法

(1)変更届出書(様式第69号の3)【訪問介護】
(2)堺市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者変更届出書(様式第3号)【介護予防訪問サービス】 
※訪問介護及び介護予防訪問サービスを一体的に実施している事業所においては、それぞれの変更届出書の提出が必要となります(添付書類は1部で可)。
(3)添付書類(以下のとおり)

※複数事業所がある場合は、事業所一覧表(参考様式17)を添付してください。変更届出書及び添付書類は1部のみの提出で可とします。

  • 内容によっては必要となる書類が変わることがあります。
  • 資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。
変更する事項 添付書類 留意点 提出方法
法人の名称、
法人所在地
  • 履歴事項全部証明書(写し)


※移転に際し、法人の電話、ファックスが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください。

郵送
法人代表者の氏名及び住所

(1)法人代表者の交代

  • 履歴事項全部証明書(写し)
  • 誓約書(参考様式9-3)

(2)法人代表者の氏名や住所等の変更

  • 履歴事項全部証明書(写し)

変更後の法人代表者の氏名にはふりがなを付けてください。
※代表者以外の役員については届出不要です。

郵送

法人事務所の電話番号・ファックス番号
  • 変更届(様式第69号の3または様式第3号)のみ提出してください。添付書類はありません。

変更届(様式第69号の3または様式第3号)の「変更があった事項」は「その他」に○をつけてください。

郵送

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課
電話:072-228-7348 ファックス:072-228-7481
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館8階

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