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堺市
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変更届(居宅介護支援)

更新日:2014年3月13日

届出について

届出の期限は変更日から10日以内となっています。
次の「提出書類及び届出方法」を参照のうえ、速やかに届け出てください。

(1)提出方法が郵送のもの

〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市介護事業者課へ送付してください。
受け付けた旨の通知が必要な場合は、宛先を記入し郵便切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
提出方法が来庁のものと同時に届け出る場合は、来庁のものと一緒に提出することも可能です。

(2)提出方法が来庁のもの

事前に電話で日時をご予約の上、持参してください。

提出書類及び届出方法

(1)変更届出書(様式第69号の3)
(2)添付書類(以下のとおり)
※事業所番号単位での届出となります。
同一事業所番号で複数事業を実施している場合は変更届は1枚にまとめて記載が可能です。この場合、添付書類は1部のみの提出で可とします。

  • 内容によっては必要となる書類が変わることがあります。
  • 資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。
  • 書類の様式は、様式集に掲載しているものを使用してください。

添付書類一覧

変更する事項 添付書類 留意点 提出方法
事業所の名称
  • 指定に係る記載事項(付表19)

※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して1つの事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事業所番号が変更になります。
(1)同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更した場合
(2)異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一するような場合

事業所名が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
別の所在地にある事業所と同一名称を使用することはできません。
事業所番号が変更になる場合は事前にご相談ください。
運営規程の変更の届出も必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。

来庁
事業所の所在地
(堺市内での移転)
  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)
  • 案内図
  • 申請者(法人)所有の事業所でない場合は賃貸借契約書等の写し

※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。
※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を移転した場合は事業所番号が変更になりますので、事前(移転前)にご相談ください。

市外への移転は事業所の廃止と移転先市町村を所管する都道府県・市への新規指定申請が必要です。
運営規程の提出は不要ですが、事業所で変更しておいてください。事業所所在地が定款等で定められている場合は、定款等変更の手続が必要です。
同区内以外の移転の場合は、事業所番号が変わりますので、事前(移転前)にご相談ください。
区画整理等により住居表示が変更になった場合は運営規程の変更になります。
移転先に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合、当該指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります。

来庁
事業所・管理者の電話番号・ファックス番号
  • 指定に係る記載事項(付表19)
変更届(様式第69号の3)の「変更のあった事項」は「23その他」に○をつけてください。 郵送
専用区画等の変更
  • 事業所の平面図※
  • 事業所内外の写真(カラーに限る)(変更部分のみ)

※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となります。

同一所在地に同一法人の運営する他の指定事業所がある場合は当該事業所の届出が必要になる場合があります。

来庁
介護給付費算定に係る体制(加算項目)

介護給付費算定に係る体制(加算)に関する届出をご覧ください。

算定開始月…
15日までの届け出・翌月1日から
16日以降の届け出・翌々月1日から
ただし、体制について加算を算定できない状況が生じた場合に加算を取り下げる(減算を適用する)場合は、その時点から

来庁
管理者の
氏名及び住所
  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)
  • 介護支援専門員証(写)
    又は介護支援専門員登録証明書(写)※
  • 経歴書(参考様式2)
  • 誓約書(参考様式9-4)
  • 組織体制図(他の業務と兼務する場合のみ)
  • 雇用関係がわかる書類(写し)

※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等による住所変更のみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)

※介護支援専門員登録通知書は、資格を証するものとはなりません。

郵送
介護支援専門員の氏名及び登録番号
  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)
  • 介護支援専門員証(写し)
    又は介護支援専門員登録証明書(写し)※
  • 雇用関係がわかる書類(写し)

※婚姻等による氏名変更のみの場合

  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)

転出・退職の場合も届出が必要です。
※1 介護支援専門員登録通知書は、資格を証するものとはなりません。
管理者以外の介護支援専門員の住所のみが変更となる場合は届出不要です

郵送
運営規程

(1)営業日・営業時間
(2)サービス提供日・時間
(3)通常の実施地域
(4)利用料金(実施地域以外の交通費)
(5)課題分析票の種類
(6)区画整理等により住居表示が変更となった場合
(7)(1)から(6)、下記(8)以外の変更の場合

  • 指定に係る記載事項(付表19)

(8)介護支援専門員の増減等※1

  • 指定に係る記載事項(付表19)
  • 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(付表19別紙)※1

※運営規程の変更前、変更後の内容を変更届出書(様式第69号の3)に記載してください。記載しきれない場合は、別紙で新旧対照表(下の例参照)を作成してください。運営規程の提出は不要です。事業所において運営規程を変更しておいてください。

※1 介護支援専門員の変更と併せて、届出てください。

郵送

例) 新旧対照表

変更前 変更後
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区とする。
(営業日及び営業時間)
第○条 (1)営業日 月曜日から曜日とする。
(通常の事業の実施地域)
第×条 通常の事業の実施地域は、堺市○区、堺市×区、堺市△区とする。

法人情報の変更

提出書類及び届出方法

(1)変更届書(様式第69号の3)
(2)添付書類(以下のとおり)
※複数事業所がある場合は、変更届出書は事業者番号単位で作成してください。ただし、添付書類は1部のみの提出で可とします。

  • 内容によっては必要となる書類が変わることがあります。
  • 資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。
変更する事項 添付書類 留意点 提出方法
法人の名称
法人所在地
定款
  • 履歴事項全部証明書(写し)
  • 変更後の定款又は寄附行為等の写し(定款等の内容が変更された場合)

※移転に際し、法人の電話、ファックスが変更になる場合は、変更届出書に記載してください。
※定款等の変更については法人所在地や法人名称の変更以外は指定居宅サービスに直接の関係がないため届出不要です。
但し、医療法人等で定款等に事業所名称または所在地の記載がある場合、当該事業所名称等の変更を行うときに同時に定款等の変更が必要となります。

法人の名称の変更とは当該法人の「商号変更」のみを指します。
吸収合併、事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人へ変更となる場合は新規申請が必要となります。変更届では処理できません。運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください。

郵送
法人役員・代表者の氏名及び住所 法人代表と役員の変更の必要書類は以下の通り。
複数の事由が発生した場合は、各事由に該当する書類を全て提出してください。(書類の種類ごとに1部で可とします。)

(1)法人代表者の交代

  • 履歴事項全部証明書(写し)
  • 役員名簿(参考様式10)
  • 誓約書※

(2)法人代表者の氏名や住所等の変更


  • 履歴事項全部証明書(写し)
  • 役員名簿(参考様式10)

(3)役員の氏名や住所等の変更、役員の退任

  • 役員名簿(参考様式10)

(4)新規役員の就任

  • 役員名簿(参考様式10)
  • 誓約書※

(5)代表者以外の役員の役職変更(常務取締役から専務取締役等)

  • 届出不要

※誓約書については、居宅介護支援事業を実施している場合は参考様式9-4、居宅サービスを実施している場合は参考様式9-3がそれぞれ必要。両方実施の場合は2種類必要。

  郵送

法人事務所・法人代表者・法人役員の電話番号・ファックス番号

(1)法人事務所の電話・ファックス番号

  • 変更届(様式第69号の3)のみ提出してください。添付書類はありません。

(2)法人代表者・法人役員の電話・ファックス番号

  • 役員名簿(参考様式10)
変更届(様式第69号の3)の「変更のあった事項」は「23その他」に○をつけてください。 郵送

このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課
電話:072-275-6235 ファックス:072-229-0088
堺市堺区中瓦町1丁4番21号 第一住建堺東ビル7階
郵送宛先:〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号

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