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平成27年度の介護報酬改定に伴う「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の提出について

更新日:2015年4月8日

 この度、平成27年度の報酬改定に伴い、平成27年4月1日以降の報酬の算定状況について、改めて届出を行っていただく必要があります。
 届出方法・届出様式等については、平成27年3月13日に発送いたしました通知文にてご案内しております。同封しております様式に記入・捺印のうえ、締切日までにご提出ください。

通知文書及び郵送要領

提出方法

  • 郵送により提出してください。
  • 変更届出書には申請者欄の記名押印、事業所番号・事業所名称・所在地の記入に加え、送付した宛名ラベルに記載されている「整理番号」を必ず記入してください。
  • 今回届出が必要な加算項目等は、新設・要件見直しされた加算項目等です。その他の加算等の項目に関して変更ががある場合は、従来様式の「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を別途添付してください(必要書類要)。
  • 電話での問い合わせに対応できるよう、提出書類はコピーを取っておいてください。

提出書類

  1. 変更届出書(様式第69号の3)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(参考様式8)
  3. 誓約書
  4. 返信用封筒(82円切手貼付、18センチメートル×9センチメートル以上のもの)

上記1から3については、通知文とともにお送りしています。

郵送先及び提出締切

郵送先

〒590-0078
堺市堺区南瓦町3-1  堺市長寿社会部介護事業者課居宅事業者係 あて

※郵送にあたっては、送り先誤りを防止するため、通知文に添付しております算定届郵送要領の最終頁の宛名を使用してください。

提出締切

平成27年4月1日(水曜) 必着
※郵送いたしました通知文では、短期入所生活介護・特定施設入居者生活介護事業所以外は「3月25日(水曜)必着」としていましたが、国の通知により、締切日が変更となりました。

届出様式

訪問介護

変更届出書(PDF:102KB) 変更届出書(ワード:55KB)

体制等状況一覧表(PDF:101KB) 体制等状況一覧表(ワード:49KB)

誓約書(PDF:266KB) 誓約書(ワード:64KB)

訪問入浴介護 変更届出書(PDF:103KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:91KB) 体制等状況一覧表(ワード:48KB)
誓約書(PDF:231KB) 誓約書(ワード:59KB)
訪問看護 変更届出書(PDF:102KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:82KB) 体制等状況一覧表(ワード:43KB)
誓約書(PDF:151KB) 誓約書(ワード:48KB)
訪問リハビリテーション 変更届出書(PDF:103KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:91KB) 体制等状況一覧表(ワード:47KB)
誓約書(PDF:232KB) 誓約書(ワード:58KB)
通所介護 変更届出書(PDF:102KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:122KB) 体制等状況一覧表(ワード:66KB)
誓約書(PDF:319KB) 誓約書(ワード:86KB)
通所リハビリテーション

変更届出書(PDF:103KB) 変更届出書(ワード:55KB)

体制等状況一覧表(PDF:124KB) 体制等状況一覧表(ワード:64KB)
誓約書(PDF:366KB) 誓約書(ワード:93KB)
短期入所生活介護 変更届出書(PDF:103KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:105KB) 体制等状況一覧表(ワード:57KB)

誓約書(PDF:298KB) 誓約書(ワード:71KB)

特定施設入居者生活介護 変更届出書(PDF:102KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:109KB) 体制等状況一覧表(ワード:61KB)
誓約書(PDF:289KB) 誓約書(ワード:72KB)
居宅介護支援 変更届出書(PDF:101KB) 変更届出書(ワード:55KB)
体制等状況一覧表(PDF:88KB) 体制等状況一覧表(ワード:40KB)
誓約書(PDF:212KB) 誓約書(ワード:52KB)

よくある問合せ

Q1.通所介護事業所または通所リハビリテーション事業所において、単位によって加算の算定が異なります。どのように提出すればよいでしょうか。
A1.お手数ですが、同封されている「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」を複写するか、ホームページから同様式をあらたにダウンロードしてご提出ください。 

Q2.「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている加算をすべて算定しませんが、提出の必要はあるのでしょうか。
A2.同様式に記載している加算は、新設の加算、または算定要件が変更された加算となっており、全事業所一律に算定の有無の確認をさせていただくものとなっております。記載されているすべての加算を算定しない場合は、「1 なし」に「○」を記入し、変更届出書及び誓約書を添付してご提出ください。

Q3.算定しようとする加算項目が報酬改定以前と変わりませんが(加算2のまま、など)、提出の必要はあるのでしょうか。
A3.同様式に記載している加算は、新設の加算、または算定要件が変更された加算となっており、全事業所一律に算定の有無の確認をさせていただくものとなっております。加算項目の変更がない場合でも、該当項目に「○」を記入し、変更届出書及び誓約書を添付してご提出ください。

Q4.加算を算定するにあたって、各加算の添付書類(処遇改善計画書、勤務形態一覧表 等)の提出は必要ですか。
A4.添付書類について、国からの具体的な通知が各自治体に来ておりません。先に、変更届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表、誓約書をご提出ください。追加の書類については、通知が出次第、ホームページ等でご案内いたします。

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護事業者課
電話:072-228-7348 ファックス:072-228-7481
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館8階

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