申請書記入にあたっての注意事項

申請者について

• ・ この申請書を利用して申請できるのは、堺市に住所を有する方に限ります。
• ・ 申請者は、夫婦のうち夫でも妻でもかまいませんので、いずれかで申請してください。
• ・ 配偶者の欄も、もれなく記入してください。
• ・ 配偶者の住所は、申請者と住所が異なる場合、記入してください。

前回までの特定不妊治療費助成の受給状況について

• ・ 堺市及び他の地方自治体で実施する「特定不妊治療費助成事業」の助成を受けられた方は、
  「有」に、それ以外の方は「無」に○印をつけてください。
• ・ 「有」に○印をつけられた方は、その助成を受けた自治体名及び時期も記入してください。
• ・ 今までに堺市で助成を受けられた場合も「有」となります。

申請金額について

• ・ 申請金額は、1回の治療につき、あなたが医療機関で支払った金額の範囲内でかつ15万円が上限です。15万円未満の場合はその金額を、15万円以上の場合は「150,000」とアラビア数字で正確に記入してください。
• ・ 治療費及び治療に付随する検査等の費用が対象となりますので、凍結された精子、卵子、受精胚の管理料（保存料）、入院費、食事代、文書料等は対象金額に含めることはできません。

※1年度に申請できる回数は2回までです。15万円未満の申請でも1回となります。

振込先口座について

• ・ 助成金の振込口座は、申請者の口座に限ります。申請者以外の口座には振込みできません。
• ・ 金融機関名、支店・出張所名は、省略せずに正確に記入してください。預金種別、口座名義人のふりがなは必ず記載してください。
• ・ ゆうちょ銀行への振込みを希望される場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号が必要となります。
• ・ 記入が不正確だったり、誤りがあった場合、振込みができませんので、間違いのないよう記入してください。

訂正について

• ・ 申請書の訂正は、必ず訂正印が必要になりますので、申請書に押印した印鑑で訂正印を押印してください。

※所得制限があります。夫婦合算の所得が、730万円未満であるか、もう一度ご確認ください。

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