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介護給付費過誤申立書

更新日:2014年12月8日

介護給付費過誤申立書の記入例等

局部課名 健康福祉局長寿社会部介護保険課
申請書等の名称

介護給付費過誤申立書Excel版(エクセル:24KB))(PDF版(PDF:160KB)
※エクセル版の入力可能箇所は網掛け部分のみです。
【参考】様式番号一覧(PDF:80KB)

制度の概要 大阪府国民健康保険団体連合会への請求を取り下げる際、過誤の申立が必要となります。
過誤申立を行う者 介護保険サービス事業所
申立上の注意

通常過誤の流れ(PDF:273KB)
同月過誤の流れ(PDF:261KB)

・過誤申立対象者が堺市の被保険者であること。
・「○月通常過誤」であるか、「○月同月過誤」であるかを介護給付費過誤申立書の余白に記入すること。記入がなければ、通常過誤で処理します。
・実績の取下げのみ場合(過誤申立後、再請求がない場合)は、「通常過誤」により過誤申立を行ってください。
                 
「過誤申立の説明及び注意事項」(PDF:165KB)を必ずご確認ください。

必要書類

介護給付費明細書(正誤両方添付すること。)
                                                    【廃止した事業所等にかかる過誤申立について】
廃止した事業所(事業所所在地が変更し、事業所番号が変更した場合も含む)についての過誤申立を行う場合には、別途書類が必要になりますので、事前にご相談ください。

手数料 なし
提出日等 過誤申立にかかる年間スケジュール(PDF:49KB)
郵送の可否 可(提出日必着)
申請・問い合わせ先 健康福祉局長寿社会部介護保険課
受付窓口 同上
受付日時 午前9時から午後5時30分 土曜・日曜日・祝日・年末年始(12月29日から1月3日)を除く。
  申立事由 過誤申立書 介護給付費明細書 備考
例1 請求誤りによる実績取り下げ 申立書【例1】(PDF:299KB) 明細書(誤、正)【例1】(PDF:510KB) 公費負担者(受給者)番号もれ
例2

実績の取り下げのみ(取下げ後の再請求がない場合)
※例は指導による取下げの場合を示しています。

申立書【例2】(PDF:272KB)

明細書(誤)【例2】(PDF:342KB)
※取下げのみの場合は誤りの明細書のみの提出となります。

指定(介護予防)福祉用具貸与理由書 の提出もれ
取下げのみの場合は通常過誤でしか対応できません。

例3 指導による取下げの場合(再請求あり) 申立書【例3】(PDF:287KB) 明細書(誤、正)【例3】(PDF:401KB) 居宅介護支援費にかかる認知症加算の取下げ

(注意)この表は申立事由で主なものを例に挙げて、過誤申立書の記入例や介護給付費明細書(誤、正)を示しております。過誤申立書等の提出の際に参考としてください。

過誤申立の件数が多い場合の提出方法等について

過誤申立件数が多い場合(目安:50件以上)は、過誤申立書、介護給付費明細書(正、誤)に加えて、過誤申立の内容をエクセルデータで提出していただいています。
過誤申立件数が多くなる場合は、事前に介護保険課にご連絡いただきますようお願いします。


提出していただくエクセルデータ

エクセルデータ入力見本

サービスコード

【過誤申立】エクセル基データ.xls(エクセル:128KB)

【過誤申立】エクセル基データ入力見本.pdf(PDF:147KB)

サービスコード(PDF:58KB)

※【過誤申立】エクセル基データの入力可能箇所は網掛け部分のみです。

また、過誤申立件数が多くなる場合、介護給付費明細書(正、誤)の提出数も多くなります。
介護給付費明細書は過誤申立書で記載された順番と同じ並びでの提出をお願いしています。ご協力のほど、よろしくお願いします。
以下のファイルで、詳細を示していますので、過誤申立書等の提出の参考にしてください。

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このページの作成担当

健康福祉局 長寿社会部 介護保険課
電話:072-228-7513 ファックス:072-228-7853
〒590-0078 堺市堺区南瓦町3番1号 堺市役所本館7階

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